学生问：老师，头痛一证，病因纷繁，《内经》云“头为诸阳之会”，“清阳出上窍”。
然头部经络环绕，病机复杂，首辨阴阳之大要，当如何把握？ 师答（林佳明）：头痛之阴阳，首当辨其外感内伤，审其寒热虚实。 外感头痛（多属实证、阳证）：多因风、寒、湿、热等外邪上犯巅顶，清阳之气受阻，壅滞不通。
其痛多起病急，病程短，痛势剧烈，持续不止，呈掣痛、跳痛、胀痛、重痛，常伴恶寒发热、鼻塞流涕、脉浮等表证。
此乃“邪气盛则实”，经络缠塞，“不通则痛”。
内伤头痛（多属虚证或本虚标实）：多因肝、脾、肾功能失调，气血阴阳亏虚，不能上荣于脑，或由此产生痰浊、瘀血等病理产物阻滞清窍。
其痛多起病缓，病程长，时作时止，痛势绵绵，呈空痛、隐痛、昏痛，常伴眩晕、乏力、耳鸣、腰酸等虚象。
此乃“精气夺则虚”，清窍失养，“不荣则痛”。
然内伤头痛亦可见肝阳、肝火之实证，或虚实夹杂，尤当细审。 学生问：今日一患者，因吹风受凉后，头痛骤起，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。您处川芎茶调散。
此“外感风寒，上犯清空”之证，其六经病位与气血层面如何剖析？
川芎、羌活、白芷与薄荷、荆芥、防风相配，其“疏风散寒”之旨如何体现？ 师答（林佳明）：此乃太阳经风寒头痛之典型。
足太阳膀胱经“上额，交巅，入络脑，还出别下项”。
风寒之邪袭表，循经上犯，阻遏清阳之气，故头痛，痛连项背。 六经与气血层面：病在太阳经。
风寒外束，卫阳被遏，故恶风畏寒、脉浮紧。
邪气郁于经络，气血运行不畅，故不通则痛。
“疏风散寒”法精析（川芎茶调散）：
川芎：《本经》谓其“主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急”。
其性辛温，为血中气药，上行头目，功擅祛风活血止痛，为治头痛之要药，尤善治少阳、厥阴头痛（头顶或两侧痛）。
羌活：辛温，善散太阳经风寒湿邪，尤长于治太阳头痛（后头痛连项）。
白芷：辛温，善散阳明经风寒，尤长于治阳明头痛（前额痛）。
此三味为君，分经论治，直达病所，祛风散寒止痛之力宏。
薄荷、荆芥、防风：辛散之品，助君药疏风解表，透邪外出。
诸药相合，集众多辛散疏风药于一方，升散上行，疏风邪，散寒凝，通经络，使风寒之邪从表而解，清阳得升，则头痛自止。
以清茶调下，取其苦寒清上降下之性，制约诸风药之温燥升散，使升中有降，是为佐使之妙。 学生问：若患者头胀痛欲裂，甚则头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。
此“风湿头痛”之证，您常用羌活胜湿汤。
其“湿邪蒙蔽清阳”之机，与单纯风寒有何不同？
羌活、独活与藁本、蔓荆子相配，其“祛风胜湿”之力如何侧重？ 师答：此证虽亦为外感，然邪气以湿邪为主，或风寒夹湿。
湿为阴邪，其性重浊、粘滞。 病机差异：单纯风寒，以收引、凝滞为特点，痛多掣痛。
而风湿头痛，湿邪困遏清阳，蒙蔽清窍，故其痛多有头重如裹、昏蒙沉重之感；
且湿困脾土，故见肢体困重、胸闷纳呆等症。
“祛风胜湿”法精析（羌活胜湿汤）：
羌活、独活：二者皆辛温，善祛风湿。
羌活气雄，善走上，祛上部风寒湿邪，治太阳头痛；
独活气缓，善下行，祛下部风寒湿邪。
一上一下，周身之风湿俱治。
藁本：辛温，芳香上达，祛风胜湿，善达巅顶，为治巅顶头痛之要药。
蔓荆子：《本经》“主筋骨间寒热，湿痹拘挛，明目坚齿，利九窍”。
其性辛凉，轻浮上行，清利头目，专治头面风湿之邪。
诸药相合，重在祛风胜湿，风能胜湿，湿去则清阳自升，浊阴自降，头重痛诸证可除。 学生问：又见一患者，头目胀痛，眩晕耳鸣，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，舌红苔黄，脉弦数有力。
此“肝阳上亢，上扰清窍”之证，您常用天麻钩藤饮。
其病机已属内伤，其“气血逆乱”之机与前述外感有何本质不同？
天麻、钩藤与石决明、栀子、黄芩相配，如何体现“平肝潜阳，清热熄风”之法？ 师答：此证病机已由表入里，由实致虚（本虚标实），属厥阴肝经之病。 本质不同：外感头痛，邪气外来，气血抗邪于外，壅滞于上。
而肝阳头痛，乃下焦阴亏（肾水不足），水不涵木，致肝阳亢逆于上，是内在阴阳失调，气血逆乱所致。
“平肝潜阳，清热熄风”法精析（天麻钩藤饮）：
天麻、钩藤：为治肝阳头痛之核心药对。
天麻《本经》“主杀鬼精物…久服益气力”，其性甘平，质润，善平抑肝阳，熄风止痉，为治风之神药；
钩藤甘凉，清热平肝，熄风定惊。
二者相伍，平肝熄风之力增。
石决明：咸寒，质重，重镇平肝，潜阳熄风，引上亢之肝阳下行。
栀子、黄芩：苦寒，清泻肝经郁热，折其亢逆之火。
全方天麻、钩藤、石决明平肝潜阳以治标，栀子、黄芩清热泻火以助之，更配益母草活血，牛膝引血下行，杜仲、桑寄生补益肝肾以治本。
共奏平肝熄风，清热活血，补益肝肾之效。 学生问：若患者头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。
此“瘀血阻络，脑窍不利”之证，您常用通窍活血汤。
其“久病入络”之机如何？
麝香、桃仁、红花与老葱、生姜、黄酒相配，其“活血通窍”之力何以如此峻猛？ 师答：此证乃血行不畅，瘀血阻滞脑络。
“久病入络”，“不通则痛”，其痛特点为固定、刺痛。 “活血通窍”法精析（通窍活血汤）：
麝香（现多以人工麝香或白芷、冰片代）：
辛温，芳香走窜，开窍通闭，能率领诸药透达十二经，上行巅顶，畅通血脉，为方中灵魂所在。
桃仁、红花：活血化瘀之要药，直入血分，破除络中瘀血。
老葱、生姜、黄酒：此为点睛之笔。
葱、姜辛温通阳，宣通阳气，散寒通滞；
黄酒温通血脉，助药势，引药上行。
全方藉麝香之香窜，桃红之破瘀，葱姜酒之通阳，共成活血化瘀，通窍止痛之峻剂，专治头部瘀血重证。
非此大力，不能通其痼结。 学生问：头痛之治，总关清窍之通利与清阳之充盈。
老师能否再从“圆运动”与“六经”角度，总结其调治之总则？ 师答：善总其要！头痛实为人体清阳之气不能正常上达巅顶，或邪气阻滞清窍之结果。 1. 圆运动角度：
外感头痛：多因外邪袭表（轮周），阻碍清阳上升之路。
治在祛邪散郁（疏风、散寒、祛湿），复其通路。
肝阳头痛：乃下焦阴亏（水不涵木），致左路升发太过（肝阳亢逆）。
治在平肝潜阳，滋水涵木，复其升降。
瘀血头痛：乃头部脉络（轮周）瘀阻不通。治在活血通络，通其道路。
虚性头痛：乃气血精髓不足（中轴虚弱或下元亏虚），清阳不升，脑失所养。
治在补益气血，填精生髓，旺其源流。
总以保证清阳之气能上荣头窍为核心。
2. 六经角度：头痛最重分经论治。
后头痛连项：属太阳经。
前额痛连眉棱：属阳明经。
两侧头痛（偏头痛）：属少阳经。
巅顶痛：属厥阴肝经。
头痛晕沉如裹：属太阴脾湿。
治头痛需有六经视野，循经用药，方能引药直达病所，效如桴鼓。 师结语：头痛之治，其要在“通”与“荣”二字。
外邪阻滞者，贵在“通”散；
气血逆乱者，贵在“通”调；
经络瘀阻者，贵在“通”活；
清阳不升者，贵在“通”补。
精髓亏虚者，贵在“荣”养。
临证务必详询部位、性质、久暂、兼症，首别外感内伤，再辨六经所属，终察气血阴阳之偏颇，方能切中病机，勿犯“头痛医头”之戒。
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